专职医保管理员职责

1.每月对阳光医保平台的违规条目进行核对与申述，并与临床进行反馈；

2.对阳光医保平台违规条目进行分析，并作PDCA质量持续改进；

3.抽查本院医保病历；

4.负责对病历抽查后发现的问题与相关科室进行反馈和指导；

5.定期检查门急诊外伤病历(电子病历运行成熟后）和住院外伤病历的书写情况， 负责病人的外伤责任认定，确认是否医保支付，并审核住院病人的《外伤确认表》；

6.负责医保政策培训学习，根据政策的动态调整及时组织本院医保医师和相关人员培训；

7.通过医院内网发布信息、钉钉、深入临床一线宣传等多种形式向全院临床医师宣传医保政策；

8.负责本院医保医师个人信息的收集和整理，及本院医保医师在阳光医保平台和浙江省医保医师管理平台上的增添和变更，及时上传国家平台进行贯标；

9.财务费用日对账及财务结算：医院医保、居保的市本级、市内异地、省内异地、跨省异地的日对账，以及年度清算工作。 湖州市医保、南浔区居保、吴兴区居保、市内异地医保、省内异地、省外异地医保数据分别统计、核对、上传，并进行财务申报。

10.完成每月DRG申诉审核，对发现问题及时反馈，与病案、医务、护理、临床等科室建立有效沟通。

11.负责门诊“一站式服务台”的各项咨询服务工作。

12.完成各项指令性任务。

兼职医保管理员职责

1.负责本科室日常医疗保险的管理和督查工作，保证本科室医保政策执行的正确性和及时性；

2.配合专职医保管理员做好各项医保的管理工作；

3.认真学习院医保科制定的各项工作计划，严格按院医保部门制定的医保具体运转程序和操作规定执行；

4.定期参加院医保科组织的各项会议和培训，并及时将内容传达到科室每位职工；

6.及时准确地向本科人员介绍医保的相关政策，反馈各类信息，通报各类医保的有关注意事项和规范要求；

7.负责医保智能审核的反馈工作，并将问题及时告知科内人员，组织科内人员对问题进行分析并加以整改；

8.定期与医院医保科交流沟通。

医保绩效考核方案

1. 医保医师管理，熟悉医保政策，责任到人，掌握医保刷卡指征；

2. 严格核对人、证、卡，坚决杜绝出具假病历，或冒名顶替套取医保基金；

3. 严禁以各种形式变相挂床住院、分解住院，将非医保支付病种变相或违规纳入医保结算

4.病人满意度高、无投诉；

5. 医保业务学习正常开展，医保医师医保考试顺利通过；

6. 医保局现场检查无原则问题，阳光医保平台检查无明显违规；

7. 严格执行物价收费；

8. 严格执行医保二个目录的规定；

9. 门诊处方疾病诊断与配方相符，门诊处方剂量正确，书写规范；品种西药、成药按卫生部国家中西医药管理局规定；中药帖均低于40元/天，每张处方用药原则控制在20味以内（特病25味），门诊处方开方符合目录限定支付范围，用药与疾病诊断相符；

10. 病程记录、检查、用药、治疗等病历资料与实际情况相符；

11. 病历书写规范、字迹清楚，外伤病人书写详细，三要素填写完整，受伤经过书写明确；

12. 做到合理施治、合理检查、合理用药，并符合用药指征；

13. 登记台账完善，并根据要求有患者签名；

14. 特殊病种、慢病管理符合要求，及时做好备案，并能不断做到精细化；

15. 长处方及外配处方管理（本院有同类药品不开具外配处方），自理项目知情同书的签订，特殊检查、特殊用药、特殊材料知情告知；

16.遵守限定支付范围，包括限门诊药品、限工伤药品、限适应症药品、抗生素限定支付、抗肿瘤放化疗的辅助用药、限定支付诊疗项目等。

基本医疗保险管理制度

（一）门急诊医生：

1.核对患者身份及医保病历本， 根据患者病情合理检查、治疗、用药。详细记载医保患者病历本；

2.根据医保政策掌握限制支付药品用药适应症，医保适应症不符的用药，事先征得患者或家属同意后自费处理；

3.严格掌握医保配药量，医保乙类药患者先自理一定比例；

4.急性病不超过3天量；一般疾病不超过7天量；一般慢性病不超过15天量；

5.十二种慢性病种（具体以最新文件为准）：高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、慢性肝病、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症（情感性精神病）配药不超过一个月量（最多放宽到12周）；

6.医保需备案的项目及药品，与医保审核窗口审核人员联系；

7.门诊规定病种疾病诊断与治疗按医保有关规定执行；

8.不列入医保支付的项目与药品请先告知医保患者；

9.根据病情确定需住院治疗的医保患者，开住院通知单，告知相应的预交款；

（二）住院经治医生：

1.核对住院患者的参保信息，根据患者病情合理检查、治疗、用药；

2.根据医保政策掌握限制支付药品用药适应症；

3.若病情需要自费用药或医保适应症不符的用药，事先征得患者或家属同意后自费处理；

4.医保需备案的项目及药品，与医保审核窗口审核人员联系；

5.医保患者下列病种（如有变动，以最新文件为准）确诊后，请详细填写有关医保门诊规定病种门诊治疗建议书。交患者到本院医保科办理规定病种门诊病历本手续：各类恶性肿瘤、  系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、重症精神类病、重症瘫痪、结核病、儿童孤独症（限农保）、血友病、艾滋病机会性感染（限农保）、乙型肝炎抗病毒治疗、肝硬化失代偿期（职工医保）、糖尿病胰岛素治疗；

6.医保患者出院时：出院带药不超过10天量（慢病规定病种一个月），出院小结交患者；

7.患者因病情需要并符合医疗规定的转院治疗：通过网络平台转诊；

（三）各有关科室：

1.发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定行为的，立即报告医保科处理；

2.不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（1）应当从工伤保险基金支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）其它不符合基本医疗保险支付范围的；

（四）违规处罚：

根据医保有关定岗医师管理办法执行。接受医保部门的监督考核。各有关科室工作人员发现以下行为、情节特别严重或拒不改正的，报医院医保物价管理小组，按相关规定进行处理。

1.通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医保基金的；

2.为参保人员提供医疗服务过程中串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；

3.为参保人员提供医疗服务过程中，出现责任医疗事故的；

4.故意曲解医保政策和业务管理规定，挑动参保人员上访、造成恶劣影响的；

5.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员利益，收到上级处理的；

6.因各种原因被卫生主管部门吊销执业医师资格或执业助理医师的；

7.恶意攻击医保计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

8.不执行医保药品、诊疗项目和服务实施目录及医保其他规定，将目录或政策规定以外药品、诊疗项目和服务实施列入医保基金支付范围的；

9.将基本医疗保险范围外病种，如将应工伤保险基金支付，第三人负担、公共卫生负担和境外就医的费用，纳入医保支付范围的；

10.挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；

11.拒收或推诿医院收治范围内参保患者的，以各种借口使参保人员人为提前或延迟出院的；

12.违反医保规定，冒用其他医保医师签名开具医保处方的；

13.不核验参保患者的医保资料，造成就诊患者和参保人信息不符而未及时纠正的；

14.经查实人为分解住院的；

15.不因病施治，开虚假处方、大处方，或超规定计量配药明显容易形成浪费的；

16.医嘱及处方有分解收费、变通收费、滥检查、重复检查；

17.不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断；经查实将住院病种人为“诊断升级”的；

18.病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；

19.门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；

20.拒绝参加医保政策培训，对医保政策乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的；因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；

21.其他违反医保规定。

（五）在执行医保政策中遇有不明之处，及时与医保科联系。

（六）每月按“临床科室及医保医师考核细则”进行评分，并将考核成绩报综合考核办公室，纳入科室或个人绩效考核。

医保医师医疗服务管理制度

为规范医保医师服务行为,保障参保人员的基本医疗权益,根据《湖州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的精神，结合本院实际情况，特制定本制度。

（一）设立管理机构

1.组长：沈建新

2.副组长：金倩

3.成员：石盛生、蒋惠芳、周小红、沈志强、吴悦、王斌礼、汤成兵、李新方、任新凤、倪海峰、归小琴

（二）管理机构职责

1.贯彻执行基本医疗保险管理部门的有关法律、法规、规章制度。

2.负责医保医师违规扣分的评定工作。

3.组织检查各部门医保政策执行落实的情况。

（三）扣分管理（见附件）；

（四）医院根据扣分违规情况，进行绩效考核。情节特别严重的，由医院医保物价领导小组讨论解决。

（五）每年评选优秀医保医师

附医保医师服务协议

《医保医师服务协议》文本由医疗保险经办机构负责制订。服务协议应明确双方的责任、权利和义务。对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，累计扣分达到一定分值的，医疗保险经办机构可中止或解除《医保医师服务协议》。

医疗保险经办机构负责将《医保医师服务协议》文本（一式两份）统一交与定点医疗机构，委托定点医疗机构法人代表与医师办理签订协议事宜。协议样式由省级医疗保险经办机构制定（附件1）。

医保医师应遵守卫生健康、医疗保障等部门有关的法律、法规、标准和规定，熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》，有良好的执业道德和声誉。

新录用的医师，参加所在统筹区医疗保险经办机构统一组织的政策业务培训及考试，考试合格且资料完整后经医疗保险经办机构审核可取得医保医师服务编码。

取得服务编码的医师，由医疗保险经办机构委托定点医疗机构法人代表与其签订服务协议，服务协议为三年。医保医师服务协议签订期内没有发生解除协议情形的，且医师本人未提出解除协议申请的，协议期满自动延签下一个协议周期。

经卫生健康行政部门许可多点执业的医师，应当向执业的所有定点医疗机构提出申请，分别与执业地医疗保险经办机构签订服务协议。

医共体（城市医联体）医保医师在医共体（城市医联体）各成员单位执业视同机构内执业，不需要重新签订医保协议。参加省内进修、对口支援、技术协作等项目的医师，由接收医院向当地医疗保险经办机构申报，医疗保险经办机构通过省医保医师信息档案库，对该医师服务编码进行核实并录入，不再重新签订医保医师服务协议。期间发生违规行为的，按该医师与原执业地医疗保险经办机构签订的服务协议规定进行处理。

医保医师医疗服务要求：

（一）严格履行医疗保险服务协议；

（二）医保医师施诊时应核验参保人员的医疗保障有效凭证，确保人证相符；查看既往就诊记录，避免重复诊疗；规范书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、完整，且与发生费用相符；

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不降低服务质量，不诱导过度医疗；

（四）坚持首诊负责制和双向转诊制，不得推诿、拒收病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

医保科对医保医师的医疗服务实行积分累计考核制度，每个自然年度初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。

定点医疗机构被中止或解除定点服务协议的，该医疗机构的医保医师所签订的服务协议同时中止或解除。

医保医师为医疗保险参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用，按照基本医疗保险规定结算。中止服务协议的医保医师和 非医保医师提供医疗服务产生的相关费用，医疗保险基金不予支 付（急诊、急救除外）。

医疗保险经办机构对医保医师考核扣分的，应当书面告知本人及其所在定点医疗机构；医保经办机构做出中止、 解除医保医师服务协议，应当提前15个工作日书面告知本人及其所在定点医疗机构；医保医师对医疗保险经办机构作出的处理 决定存在异议，可在接到书面通知书后3个工作日内向医疗保险 经办机构提出书面异议。

三、积分管理

（一）扣分办法

1.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣12分：

(1)被卫生健康行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；

(2)经卫生健康行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动 的；

(3)因违规被定点医疗机构停止处方权的；

(4)医保医师超范围执业和跨类别执业开展诊疗造成医保基 金损失的；

(5)通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的；

(6)为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、 住院票据套取医疗保险基金的；

(7)被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害 参保人员权益的；

(8)故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上

(9)访，造成恶劣影响的；

（10）经医疗保险经办机构考核不合格的；

(11)其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。

2.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣6分：

(1)故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基 金损失的；

(2)故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目， 造成医疗保险基金损失的；

(3)故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损 失的；

(4)参保人员入院指征不明确或住院期间进行体检式检查, 但未进行实质性治疗的；

(5）拒不配合医疗保险经办机构相关监督检查的；

(6）其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损失 的行为。

3.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣2分：

（1）将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；

（2）冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；

（3）医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；

（4）故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；

（5）不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；

（6）其他违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为。

4.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣1分：

（1）未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；

（2）不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致非 必须重复配药、重复检查的；

（3）无正当理由违反医疗保险药品配药量、限制使用条件 规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；

（4）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的；

（5）使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；

（6）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病 人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；

（7 ）让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；

不按规定参加经办机构或定点医疗机构举办的医疗保 险业务培训；病历书写不规范，诊断病情与用药不符的；

其他违反医疗保险有关规定，未造成医保基金损失的 行为。

(二)扣分处理

1.一个自然年度内医保医师累计扣分达到6分的，统筹区医疗保险经办机构应会同定点医疗机构对相关医师进行约谈，并做好约谈记录。

2.累计扣分达到9 —11分的，医疗保险经办机构可中止执行医保医师服务协议1-3个月，待中止期满，经考核合格后恢复履行服务协议。

3.累计扣分达到12分的或连续三年违规扣分达到9分以上的，医疗保险经办机构应与医保医师解除医保医师服务协议，且自解除协议之日起一年内不再接受该医师重新签订医保医师服务协议的申请。

4.解除医保医师协议的，医保行政部门应将有关情况通报卫生健康行政部门，并上报至省级医疗保险经办机构。涉嫌犯罪的， 依法移交司法机关处理，医疗保险经办机构五年内不得与其签订医保医师服务协议。

四、档案管理

医保医师实行信息档案库和诚信档案库管理，同时建立定点医疗机构信息库。

信息档案库和全省定点医疗机构信息库由省级医疗保险经办机构统一建立，并向各市级医疗保险经办机构开放接口，供各市自动录入上报、信息查询等。医疗保险经办机构与统筹区外医疗机构签订定点协议的，不纳入本统筹区定点医疗机构信息库统计范围。

诚信档案库和统筹区定点医疗机构信息库由各统筹区医疗保险经办机构按统一格式分别建立，由市级医疗保险经办机构汇总后依托现有异地就医联网结算网络同步对接到省医保医师信息档案库、全省定点医疗机构信息库。已完成市级统筹和数据大集中改造的地区，诚信档案库和统筹区定点医疗机构信息库可由市级医疗保险经办机构统一建立和管理。

各级医疗保险经办机构需指定专人负责医保医师管理工作，掌握医保医师履行协议情况，按规定程序处理医保医师违规行为，及时将相关信息录入诚信档案库并上报上级医疗保险经办机构。重大案件需书面专报。

各定点医疗机构应加强对医保医师的培训和管理，及时准确地上传、维护医保医师相关信息，确保医保医师诚信档案库数据准确、有效。

五、其他

（一）医保医师对医疗保险经办机构作出的处理决定存在异议的，可在接到书面通知后10个工作日内通过所在单位向医疗保险经办机构提出书面异议。医疗保险经办机构应认真对待，必要时组织专家合议后作出决定。

（二）社会保险行政部门、医疗保险经办机构工作人员违反医疗保险协议医师管理有关规定，滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（三）全省异地就医联网结算定点医疗机构医保医师纳入就医地统筹地区统一管理，违规扣分累加计算。

（四）本实施细则自发布之日起实施。

医保、费用管理培训制度

医保管理工作是联系医、患、保三方的重要纽带，医院工作人员对医疗保险政策的掌握程度关系到医保基金的合理支出及对医保制度的执行效率。为使我院医疗保险更好地服务于患者，进一步提升我院医务人员的医保知识业务能力，制定我院医疗保险政策培训制度和工作流程。

（一）培训目标：

对医院医务人员进行医保政策、医疗收费政策、文件、相关规定及流程的培训，及时了解有关医保管理规定和医疗收费的最新规则，以此来规范医院的诊疗行为和服务行为。

（二）培训对象

1.在院执业的医护人员；

2.参加临床工作的的研究生、进修生、规培生、实习人员；

3.收费、信息人员。

（三）培训内容

1.医保、医疗收费政策的最新动态；

2.医保和收费阶段调整的相关规定及要求；

3.医保信息、收费规则网络注意事项；

4.医保基金及违规行为分析；

5.科学调控费用，科室医疗费用情况的分析；

6.医保和医疗收费常见问题咨询解答；

7.其他需要培训的内容。

（四）培训方式及途径

1.培训：重大医保政策、医疗收费政策实施或变更；新员工入职教育等进行讲座。

2.中层干部以上：院月会上对针对性问题作专题培训及月会通报。

3.医保和物价员培训：每季一次，上阶段问题分析，下一阶段工作计划，存在问题剖析，新政策培训。

4.专科培训：对不同科室或岗位对应的医保和医疗收费知识进行分类培训。

5.自学：利用网络系统、宣传资料、医保和费用管理知识小手册、工作简报、微信群告示等多方式自学。

（五）培训时间

每年≥4学时（包括新入职员工）

（六）组织实施

1.医保科负责医院年度医保管理培训工作，根据医院医保管理需要，定期或不定期开展培训工作。每次培训工作实行签到并记录培训内容。

转院管理制度

为了规范参保病人的转院管理。特制定《转院管理制度》。

1.根据浙江省基本医疗保险政策：基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保病人应在医保定点医疗机构就医。医院应尽可能为参保病人提供各种医疗服务，以保障参保人员得到正常就医。

2.确因医院医疗设施或医疗技术局限等因素需转院就医的，由诊治科室副主任医师及以上开具转院证明并签字，经医务科审核通过后并予以盖章，由门诊一楼一站式服务中心医保窗口办理转院备案；经医务科审核不予批准的，医保科不予办理转院备案。（相关转院制度如有变动以最新文件为准）

特殊病种管理制度

在保证医保特殊病种病人利益的同时，要确保医保基金的合理使用，医生在特殊病种患者来院就医时需严格把关，严格控制特殊病种患者就医刷卡结算。

1.医保科负责告知特病病种及相关规定；

2.医保特殊病种的种类：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、重症精神类病、重症瘫痪、结核病、、乙型肝炎抗病毒治疗、血友病、肝硬化失代偿期（限职工医保）、儿童孤独症（限农保）、艾滋病机会性感染（限农保）、糖尿病胰岛素治疗；

3.特病办理流程：参保病人提供有效病历资料，由医保医师审核后为其开具《基本医疗保险参保人员规定（特殊）病种备案表》，参保病人带上社保卡、确诊的病理切片报告或诊断证明书原件或复印件至医院一站式服务中心医保窗口审核，办理特殊病种备案手续。

4. 医师为特病患者诊疗过程中，对符合特病报销范畴的门诊处方、检查申请单符合特病报销范围的选择“特病”，并告知患者到门诊一楼一站式服务中心医保窗口进行审核登记，审核通过后再办理门诊收费结算；不符合特病报销范围按普通门诊结算。

意外伤害审核制度

为合理使用医保基金，参保病人来院就医时接诊医生需严格把关，在认真核对“人、证、卡”的同时，另需严格控制意外伤害就医刷卡结算。根据医保相关规定特制定本制度如下：

1.不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（1）应当从工伤保险基金支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）其它不符合基本医疗保险支付范围的；

2.外伤病人住院流程：

⑴.参保人员因意外伤害原因住院，在办理入院手续时一律先以自费住院办理。

⑵.参保人员外伤住院时，医生确认为医保支付性质外伤的，应由经管医师详细填写意外伤害调查表，并在7个工作日内到门诊一楼一站式服务中心医保窗口完成审核后，一式两份予以盖章，一份交至进出院处予刷卡结算，另一份交至主治医师保存于病历中；如有疑问者由医保科送医保管理局稽核科稽核后再作处理；如不符合规定的则需自费结算出院。

慢性病种管理制度

1.医保科负责告知慢病病种及用药量规定

2.医生在诊疗过程中根据慢病规定开具处方，并做好宣传解释工作；

3.医保十二种慢性病种（具体以最新文件为准）：高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、慢性肝病、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症（情感性精神病）配药不超过一个月量（长处方不超过三个月量）。

4.慢病办理流程:参保病人提供有效病历资料，由医保医师审核后为其开具《基本医疗保险参保人员规定（慢性）病种备案表》，参保病人带上社保卡至医院一站式服务中心医保窗口审核，办理慢性病种备案手续。

5.已办理慢性门诊待遇备案的参保人员，在我院发生的慢性病针对性用药纳入慢性病基层门诊待遇范围。

医保知情告知制度

目的为了尊重患者知情同意权，自觉履行医疗费用告知义务。在医疗过程中所有自费项目时均需履行知情告知义务。特制定《自费项目知情同意告知制度》。

1.告知对象：患者、家属或法定监护人；

2.需和医保患者签订“自理项目使用知情同意”的项目包括：

（一）医保目录外的药品和诊疗项目。

（二）在医保目录内但不符合使用条件的限制使用项目（常用的有白蛋白）。

3、使用单价或总费用超过200元的自理项目，必须事先征得患者（或家属）的同意，并与患方签订《自理项目使用知情同意书》后方可使用。

4、由经治医生负责与患方说明情况，内容包括使用该项目的必要性、项目名称、费用等。

5、使用自理项目，科室、医生之间根据谁使用谁负责和患方签订《自理项目使用知情同意书》的原则执行。

代配证管理制度

为了要求医护人员在日常诊疗过程中均需认真校对参保人员的基本医疗保险凭证、医保卡（或市民卡或身份证），遵循人、证、卡合一，严防冒名就医。特 制 定《代 配药 管 理 制 度》。

1.临床医护人员在接诊过程中需要认真校对患者信息，需要符合人、证、卡合一，方可按医保诊治。

2.符合办理人员：年龄大于70周岁需他人代配药的，或者年龄未满70周岁因疾病引起的行动不便者。

3.备案流程：提供参保人的医保卡和代配家属的身份证，至医院一站式服务中心审核，办理“代配证”备案手续。长期卧床或因疾病引起行动不便的还需提供《疾病诊断证明》或残疾证。

就医管理

一、医生在接诊医保病人就医时需严格把关，认真核对患者医保卡、《证历本》，做到人、证、卡相符。发现人、证、卡不符者，应予以制止，劝导患者重新以本人真实身份进行挂号就诊，并及时通知医保科。

二、经治医生规范填写门（急）诊病历、住院病历，如实填写疾病的详细情况（意外伤害病人需如实填写受伤时间、地点和原因）。以下情况不属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用：

（1）应当从工伤保险基金支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）其它不符合基本医疗保险支付范围的；

三、医生在诊疗服务过程中，严格执行首诊负责制度和因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，保证参保病人的基本医疗需求。

（一）严格执行《药品目录》、《医疗服务项目目录》，掌握医保基金限定支付和不予支付范围的规定。

（二）医保病人因病情需要使用《药品目录》、《医疗服务项目目录》外的药品及医疗服务项目，医生必须告知病人或家属，签订《自理项目知情同意书》。

（三）根据病情和卫生健康部门处方规定掌握中西药处方量:⑴急性病不超过3天用药量；（2）一般疾病不超过7天用药量；（3）一般慢性病不超过15天用药量；（4）纳入特殊病种管理的疾病和住院患者出院需带治疗药 品的不超过1个月用药量；纳入慢性病病种门诊管理的慢性病， 一次处方用药量可根据病情需要最多放宽到12周。

四、本规范未尽事宜，请查阅《南浔区人民医院医保管理制度》或咨询医保科，联系电话3037076（上班时间） 。

医保投诉制度

为保障医保病人合法权益，规范医院医保管理，规范医生合理治疗、合理检查、合理用药，规范收费，及时改进医院在医保管理工作中存在的问题，使医保管理制度得到彻底执行，特制订本制度。

1.门急诊主任办公室、医院一站式服务中心、财物科收费处、药房、各科室等均有义务接待医保病人的医保方面的投诉，并及时向医保办反映；

2.因投诉者误解而引起的投诉（医院医保政策执行正确的），投诉受理部门或受理人因先向投诉人做好解释工作；

3.因违反医保相关规定引起的投诉，经投诉情况核查后确认情况属实的，在保证投诉者利益前提下，对违规责任人，依据《医保医师协议》、《医保基金监管条例》等规定进行处理。

医保DRG点数法付费结算操作管理制度

根据《湖州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费办法细则》（湖医保联发【2019】14号）等文件精神，制定以下制度：

一、临床科室及时上交完整病例至病案室，病案室及时完善病案首页信息并上传，要求次月12日前完成上月全部住院病案信息上报，次年1月20日前上传上年度应上传而未上传的病案数据，无法上传时及时协调处理。

二、医保科按时完成日对账及月对账（次月10日前完成月对账），无法对账时及时协调处理，确保对账数据准确。次月20日前完成阳光医保智能审核平台反馈问题申诉及扣款确认，做好月度预付申报。

三、病案室及医保科通过DRG综合管理应用平台查看病例分组情况，相关数据下发临床医师，要求次月20前完成床日付费及特病单议申请。

四、临床医生规范填写病案首页，及时提交申诉理由及附件。

五、信息科做好各项报表、病案首页数据上传等信息保障。

医保信息网络管理制度

一、由信息科专人负责医保计算机系统的日常维护，落实应急措施，系统发生故障能迅速修复，定时查毒杀毒并做好记录。

二、信息管理系统开发、维护和接口符合技术质量要求，新政策出台或调整时，及时修改程序，确保正常运行。

三、信息科每天及时准确地传输有关信息，门诊、住院信息数据及时上传。每月医保费用数据准确，按时申报。

四、信息科对已发现的医保信息问题或需信息科处理的事项必须及时处理。

五、医保、财务、药剂科建立有效沟通，配合做好医保代码对照等相关工作。

六、医保、医务、药剂、设备科建立有效沟通，配合做好国家编码贯标工作。

医保收费结算制度

一、及时贯彻执行物价部门对药品、服务项目的调价政策；严格执行价格规定。

二、门诊、住院费用清单实施三级明细，字迹清晰、结算准确；住院病人实行每日清单制。

三、病历医嘱与收费清单项目名称、价格、金额数据相符，收费结算正确。

四、门诊、住院信息数据实时上传，及时准确提供医保结算单，结算单统一按要求打印，并按项目正确分类，结算标准准确。

五、认真统计门诊、住院人员医疗费用各项信息数据，专人负责及时上报。

六、参保人员来院挂号、收费、结算时，收费处工作人员应仔细查对人、证、卡是否相符，对人、证、卡不相符的，病种或诊治不符合医保范围的，应拒绝医保结算，并做好相应解释工作。

七、收费结算处必须仔细查对住院参保者人、证、卡，并保管其医保卡（出院时返还）。提醒未携带证、卡的参保病人，于三天内及时补办刷卡手续。认真核对入院诊断和出院诊断，外伤和特殊病种及时与医保科联系，审批同意后刷卡结算，对不符合医保范围的病种杜绝刷卡医保结算。预出院参保病人三天未结帐的，收费结算处必须报相关科室和医保科并进行结算。

八、全院医务人员应积极向参保病人宣传医保政策，耐心解释医保结算办法。

九、遇医保信息系统故障无法刷卡结算时，应立即在结算窗口悬挂告示牌以作说明，同时启动应急预案提供结算，并及时向医保科、信息科汇报情况，及时处理，尽快恢复系统运行。