项目

内容

数据采集与数据质控管理

1、提供数据抽取、数据治理、数据建模功能，为医保智能审核平台和各类报表分析功能提供数据服务。

医保智能审核规则知识库

1、实现对知识库规则预警的3级配置，1级为最高级；
2、预置省市医保审核规则知识库，提供医保费用审核规则，主要包括项目超适应症、药品超适应症、重复收费、项目超频次、项目内涵、限制儿童收费、性别限制等；
3、支持医院提供医保相关违规规则或院内管理规则，增加和补充规则知识库；
4、支持按照使用场景，场景状态，规则分类，规则状态、项目名称、限定范围等维度进行规则查询；
5、支持规则的生效状态进行开启/关闭；
6、满足不同科室的定向化管理，离休人员是否审核判定、限定统一科室判定；
7、可自定义提醒内容；

事前事中预警

1、统计事前事中收费累计监管情况。门诊处方、住院医嘱、住院预结算的收费预警人次与遵从率。实施查看当日收费监管的运行情况；
2、通过接口服务，支持住院医嘱、门诊处方、出院预结算提醒控制；

在院事中管理

1、制定定时计划，每日利用医疗费用监测规则库对所有在院医保病人前一天新产生的医保费用进行检查；
2、临床人员可对违规疑义的项目进行处置，可以进行申述上传图片和文字反馈依据、或转自费、退费；
3、医保办对临床人员反馈的数据进行全面的审核，针对异议反馈数据，支持退回操作；

事后分析管理

1、违规分析汇总，对事前核查、机审数据与预警趋势进行统计分析；
2、通过按科室等不同维度分析已出院的医保病人可疑违规费用。通过违规次数排序，分析全院违规次数较多的规则；
3、通过按照收费项目编码等不同维度分析全院可疑违规费用。通过违规次数排序，分析全院违规次数较多的收费项目；
4、对出院与门诊病例进行查询，可以重新质控并查看病例的违规记录，处理记录，收费记录，就诊信息与操作日志；
5、对出院或门诊的某个项目进行查询，对该进行我吃梨记录，就诊信息进行查看，可以按开单医生进行统计明确主要违规发生对象；